Advogado de Plano de Saúde: O Especialista para Lutar Contra Negativas e Abusos

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O plano de saúde é contratado para trazer segurança e tranquilidade, mas no momento em que você mais precisa, pode vir a maior frustração: a negativa de cobertura.

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Quando o plano de saúde nega um tratamento, cirurgia, medicamento ou reajusta a mensalidade de forma abusiva, o advogado especializado em Direito da Saúde é o profissional que defende seus direitos.

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O escritório Sena Barcellos e Silva Advogados e Associados conta com uma equipe especializada e pronta para atuar de forma rápida e estratégica para garantir que o seu direito à saúde, garantido pela Constituição, seja respeitado.

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Para facilitar sua compreensão, organizamos este guia com os seguintes tópicos:

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• O que faz um Advogado Especialista em Plano de Saúde?

• Os Conflitos Mais Comuns: Quando Você Deve Agir?

• A Solução Rápida: Como Funciona a Ação com Pedido de Liminar

• Por que a Justiça Pode Obrigar o Plano a Cobrir?

• Perguntas Frequentes sobre Ações Contra Planos de Saúde
   

 

O que faz um Advogado Especialista em Plano de Saúde?

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Este advogado é o profissional que atua em nome do paciente (consumidor) para garantir que o contrato e a lei sejam cumpridos. Sua principal função é reverter práticas abusivas das operadoras de saúde, tais como:

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• Representar o paciente em ações judiciais para reverter negativas de cobertura.
   

• Buscar a autorização imediata de procedimentos urgentes.
   

• Atuar para revisar reajustes abusivos na mensalidade.
   

• Coletar as provas (laudos médicos, protocolos de negativa) para fundamentar o processo.
   

• Buscar indenizações por danos morais, caso a negativa tenha agravado o sofrimento ou o risco de saúde do paciente.
   

 

Os Conflitos Mais Comuns: Quando Você Deve Agir?
 

O Judiciário tem um entendimento consolidado de que a finalidade do contrato (proteger a vida e a saúde) se sobrepõe a cláusulas que limitam o direito do paciente. As negativas mais comuns e que podem ser revertidas na Justiça são:
 

 

1. Negativa de Cobertura (A principal causa)
 

É a recusa do plano em autorizar um procedimento, mesmo com a indicação expressa do médico. As desculpas mais comuns são:
 

• "Não está no Rol da ANS": Esta é a alegação mais frequente. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que o Rol da ANS, embora seja a referência, não é taxativo (fechado). Se o tratamento prescrito pelo médico é o mais eficaz para uma doença coberta pelo plano, a Justiça pode determinar a cobertura.
   

• Negativa de Materiais Cirúrgicos: Recusa em cobrir próteses, órteses, stents ou lentes intraoculares indispensáveis para o sucesso da cirurgia.
   

• Negativa de Medicamentos: Recusa em fornecer medicamentos de alto custo, especialmente para tratamento oncológico ou de doenças raras, sob a alegação de serem de "uso domiciliar" ou off-label (uso não previsto na bula).
   

 

2. Reajustes Abusivos
 

Aumento desproporcional da mensalidade, principalmente em duas situações:
 

• Reajuste por Faixa Etária: Aumento excessivo aplicado quando o beneficiário muda de idade (especialmente acima dos 59 anos), tornando o plano impagável.
   

• Reajuste Anual (Planos Individuais/Coletivos): Aplicação de índices muito acima da inflação e dos percentuais autorizados pela ANS, sem uma justificativa clara.
   

 

3. Negativa de "Home Care" (Internação Domiciliar)
 

Recusa em cobrir o tratamento em casa, mesmo quando o médico atesta que o paciente precisa de cuidados hospitalares que podem ser prestados em domicílio, o que é mais seguro e humano para o paciente.
 

 

A Solução Rápida: Como Funciona a Ação com Pedido de Liminar.​

 

A saúde não pode esperar. Quando o paciente precisa de uma cirurgia, um medicamento ou um tratamento de forma urgente, ele não pode aguardar o fim de um processo judicial, que pode levar anos.
 

Para isso, existe a Liminar (tecnicamente chamada de Tutela de Urgência).

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Funciona assim:

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1. Reunião de Provas: O advogado reúne os documentos essenciais: o relatório médico detalhado (indicando a urgência e a necessidade do tratamento) e a negativa por escrito do plano de saúde.
    

2. Ação Judicial: O advogado entra com o processo na Justiça já com o pedido de liminar.
    

3. Decisão Rápida: O juiz analisa esse pedido de urgência de forma prioritária, muitas vezes em 24 a 48 horas.
    

4. Cumprimento Imediato: Se o juiz conceder a liminar, ele determina que o plano de saúde autorize e custeie imediatamente o tratamento, cirurgia ou medicamento, sob pena de multa diária.
    

A liminar garante que o paciente realize o tratamento enquanto o processo continua tramitando para discutir outras questões, como a indenização por danos morais.
 

 

Por que a Justiça Pode Obrigar o Plano a Cobrir?
 

A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é uma relação de consumo, protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, ela é regulada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
 

A Justiça entende que:
 

• A Saúde é um Direito Fundamental: O direito à vida (Art. 196 da Constituição) prevalece sobre o interesse financeiro da operadora.
   

• O Médico Decide, Não o Plano: Quem decide qual é o melhor tratamento para o paciente é o médico que o acompanha, e não o auditor do plano de saúde.
   

• Contratos Abusivos são Nulos: Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais para o tratamento de uma doença coberta pelo plano são consideradas abusivas e, portanto, nulas (Art. 51 do CDC).
   

 

Perguntas Frequentes sobre Ações Contra Planos de Saúde
 

1. O que acontece se eu abrir uma reclamação na ANS?

Reclamar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um passo importante. A agência pode aplicar multas à operadora. No entanto, a ANS atua na esfera administrativa e não tem o poder de um juiz para conceder uma liminar e obrigar o plano a autorizar um procedimento em 24 horas. Para casos urgentes, o caminho judicial é o mais eficaz.
 

2. Quando devo processar o plano de saúde?

ocê deve procurar um advogado assim que receber uma negativa por escrito (ou se o plano se recusar a fornecê-la) para um tratamento ou cirurgia que seu médico considera essencial, ou quando receber um reajuste que considere abusivo.
 

3. Onde a ação contra o plano de saúde é proposta?

 

O Código de Defesa do Consumidor facilita a vida do paciente: a ação pode ser proposta no foro do domicílio do consumidor (ou seja, na cidade onde você mora), independentemente de onde seja a sede da operadora do plano.

 

Conclusão

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A negativa de cobertura em um momento de vulnerabilidade é uma prática abusiva que causa profundo sofrimento. Você não está sozinho nessa luta. O escritório Sena Barcellos e Silva Advogados e Associados é especializado em Direito da Saúde e está pronto para atuar de forma ájgil para garantir seu direito a um tratamento digno.

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Se você ou um familiar recebeu uma negativa do plano de saúde, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso e buscar a solução mais rápida e eficaz.